La torsione di punta, in francese Torsade de Pointes, è una forma particolare di tachicardia ventricolare polimorfaassociata a un prolungamento dell’intervallo QT all’elettrocardiogramma. Non è una semplice aritmia: può essere instabile, imprevedibile e, in alcuni casi, evolvere in fibrillazione ventricolare con rischio di arresto cardiaco improvviso.
Il nome deriva dall’aspetto che assume sull’ECG: i complessi ventricolari sembrano “ruotare” attorno alla linea di base, come se si avvitassero su sé stessi. Questa caratteristica grafica non è solo estetica: riflette un’instabilità elettrica profonda del miocardio ventricolare.
Cosa tratteremo
Perché compare la torsione di punta
Il meccanismo alla base è quasi sempre lo stesso: un intervallo QT prolungato. Il QT rappresenta il tempo necessario ai ventricoli per depolarizzarsi e poi ripolarizzarsi. Quando questa fase si allunga oltre il normale, si crea una vulnerabilità elettrica che può innescare scariche anomale.
Il prolungamento del QT può essere congenito, legato a mutazioni genetiche dei canali ionici cardiaci, oppure acquisito. Ed è proprio la forma acquisita la più frequente nella pratica clinica. Farmaci che interferiscono con i canali del potassio, squilibri elettrolitici come ipokaliemia o ipomagnesiemia, bradicardia marcata, insufficienza cardiaca o interazioni farmacologiche possono creare il terreno ideale per l’aritmia.
Non è raro che la torsione di punta compaia in contesto ospedaliero, soprattutto in pazienti trattati con farmaci che allungano il QT o in presenza di alterazioni metaboliche.
I sintomi: quando sospettarla
La torsione di punta può essere intermittente e autolimitante, ma non va mai sottovalutata. I sintomi dipendono dalla durata dell’episodio e dalla compromissione emodinamica.
Il segno più tipico è la sincope improvvisa. Il paziente perde conoscenza bruscamente perché l’aritmia riduce temporaneamente la gittata cardiaca e quindi il flusso cerebrale. Possono precedere lo svenimento palpitazioni, senso di testa leggera, vertigini o una sensazione di “vuoto” toracico.
Se l’aritmia non si interrompe spontaneamente, può degenerare in fibrillazione ventricolare, situazione che richiede defibrillazione immediata.
Come si fa la diagnosi per la torsione di punta
La diagnosi è elettrocardiografica. L’ECG mostra una tachicardia ventricolare polimorfa con complessi QRS che cambiano ampiezza e asse in modo ciclico. Prima dell’episodio si osserva quasi sempre un QT corretto prolungato.
Per questo motivo, nei pazienti che presentano sincope non spiegata o che assumono farmaci noti per allungare il QT, l’elettrocardiogramma è uno strumento fondamentale. In ambiente ospedaliero il monitoraggio continuo permette di intercettare episodi anche brevi.
Parallelamente si valutano elettroliti, funzione renale, eventuali farmaci in corso e storia familiare di morte improvvisa, per distinguere tra forma acquisita e congenita.
Il trattamento: cosa si fa in emergenza
La gestione dipende dalla stabilità del paziente.
Se l’aritmia provoca instabilità emodinamica o perdita di coscienza persistente, si procede con cardioversione elettrica urgente. Se evolve in fibrillazione ventricolare, la defibrillazione è salvavita.
Nel paziente ancora cosciente e stabile, il trattamento di prima linea è il solfato di magnesio per via endovenosa, anche quando i livelli sierici di magnesio risultano normali. Il magnesio stabilizza la membrana cellulare e riduce la probabilità di ulteriori episodi.
Contemporaneamente si correggono eventuali alterazioni di potassio o calcio e si sospendono immediatamente i farmaci responsabili del prolungamento del QT.
Nei casi legati a bradicardia significativa può essere necessario aumentare la frequenza cardiaca con farmaci specifici o pacing temporaneo, perché una frequenza più alta tende ad accorciare il QT.
E nei casi congeniti?
Quando la torsione di punta è espressione di una sindrome genetica del QT lungo, la gestione è più complessa. I beta-bloccanti rappresentano il cardine della terapia preventiva. Nei pazienti ad alto rischio, soprattutto con episodi sincopali o aritmie documentate, può essere indicato l’impianto di un defibrillatore automatico (ICD).
In questi casi è fondamentale anche la consulenza genetica e la valutazione dei familiari.
Perché è importante riconoscerla
La torsione di punta non è una semplice aritmia fastidiosa. È una condizione che può essere reversibile se si identifica e si corregge la causa, ma che può diventare fatale se non trattata rapidamente.
La presenza di QT lungo, soprattutto in chi assume farmaci a rischio o presenta squilibri elettrolitici, richiede attenzione clinica. Episodi di sincope improvvisa, specie se associati a palpitazioni, non devono essere banalizzati.
Intervenire in tempo fa la differenza tra un episodio autolimitato e una complicanza grave.
